Kérés küldése

Amennyiben a szokásosan szedett gyógyszereit szeretné felíratni, meggyógyult és betegállománya lezárását kéri, beutalót, igazolást kér, töltse ki az alábbi űrlapot. Kérem adja meg nevét, TAJ-számát, e-mail címét és pontos kérését!

Az "Igen" négyzet bejelölésével hozzájárul, hogy itt megadott adatait a kérése teljesítéséhez, az Adatkezelési tájékoztatóban foglaltak szerint ( ld. honlap) felhasználjuk.*